頸動脈內(nèi)膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）是外科切除增厚的位于頸段頸總動脈內(nèi)膜上粥樣硬化斑塊的手術。在頸動脈內(nèi)膜剝脫術介入治療過程中，往往需要暫時阻斷供血動脈近端，或深部穿支血管被意外夾閉、栓塞，可能造成術中急性腦卒中風險，術中EEG、SEP、以及MEP監(jiān)測能夠早期發(fā)現(xiàn)腦缺血引起的神經(jīng)功能障礙，協(xié)助術者調(diào)整手術步驟，減少缺血性并發(fā)癥，避免腦卒中形成。

l 腦的動脈血管

腦的動脈供應來源于頸內(nèi)動脈和椎動脈

l 頸內(nèi)動脈——營養(yǎng)大腦半球的前2/3,和間腦前部，起自頸總動脈，經(jīng)頸部上升至顱底，穿頸動脈關入顱腔，主要分支包括眼動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、后交通動脈；

l 椎動脈——營養(yǎng)大腦半球的后1/3和間腦后部、腦干、小腦，起自鎖骨下動脈，向上穿第6~1頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱腔行于延髓腹側(cè)，至腦橋下緣左、右椎動脈合為基底動脈，主要分支包括小腦下前動脈、小腦上前動脈、大腦后動脈；

l 大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)） 兩側(cè)頸內(nèi)動脈末端、兩側(cè)大腦前動脈起始段、前交通動脈、大腦后動脈起始段、后交通動脈共同組成，在顱底中央形成一動脈環(huán)。當次動脈環(huán)的某一動脈血流減少或阻塞，通過此環(huán)可使血液重新分配和代償，以維持腦的血液供應。

l 頸動脈內(nèi)膜上粥樣硬化斑塊

血栓、栓子形成的發(fā)病機制：頸動脈分叉處粥樣硬化斑塊→血管內(nèi)膜失去了連續(xù)性（潰瘍形成）→血小板和血纖維蛋白聚集在損傷的.粗糙的內(nèi)膜表面可能出現(xiàn)血小板一纖維蛋白栓子形成→血栓形成階段→斑塊成分的栓子形成.脫落后的栓子可能造成末端血管的阻塞→血栓引起整個動脈的阻塞。

動脈粥樣硬化斑塊形成對人體最主要的危險在于脫落的血栓、栓子隨血流進入顱內(nèi)阻塞顱內(nèi)的重要血管，引起一過腦缺血發(fā)作（TIA）、腦中風（stroke），和頸內(nèi)動脈嚴重狹窄甚至閉塞所引起的腦供血不足，而造成嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀。

l 頸動脈疾病患者的腦血流灌注

瀕臨缺血的大腦組織其腦血流自動調(diào)節(jié)機制喪失。慢性低灌注或相對缺血的腦組織，其血管床最大程度擴張，且對能引起正常血管收縮的血管活性因子不敏感。對于頸動脈疾病患者，缺血區(qū)域的腦組織血流依賴于收縮壓，為被動性的。因此，在腦血流重建前應盡量避免低血壓。

CEA圍術期卒中主要由于術中腦灌注不足或繼發(fā)于粥樣斑塊脫落導致的栓塞。腦灌注不足可能是由對側(cè)頸動脈狹窄、椎動脈狹窄、顱內(nèi)血管狹窄、Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)功能差或腦血管儲備能力降低等多因素引起的。

術中如何判斷患者的腦灌注是否充足？

①局麻下行頸動脈內(nèi)膜剝脫術的清醒患者，術中可以反復進行神經(jīng)系統(tǒng)檢査以判斷腦血流灌注是否充足。

②全麻患者術中應監(jiān)測腦血流灌注和功能。目前有多種監(jiān)護儀被用于腦血流灌注或神經(jīng)功能的監(jiān)測，包括腦電圖、體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位、經(jīng)顱多普勒超聲。

l 頸動脈內(nèi)膜剝脫手術過程

頸動脈內(nèi)膜剝脫術是指通過標準化手術操作程序切除管腔內(nèi)粥樣硬化斑塊。手術程序包括：暴露出超過狹窄范圍的頸總動脈和頸內(nèi)、外動脈→暫時阻斷阻斷頸總動脈、頸外動脈和頸內(nèi)動脈血流→切開頸動脈，根據(jù)腦電圖、腦血管超聲波等術中監(jiān)測結果，決定是否放置動脈分流管→分離頸動脈內(nèi)膜，切除粥樣硬化斑塊→縫合血管壁。若剩余血管內(nèi)膜很薄，需移植靜脈或合成血管補片縫合血管。

l CEA 麻醉和神經(jīng)電生理監(jiān)測管理

麻醉

CEA手術患者通常有全身血管疾病，包括心臟血管和外周血管由于一條或多條大腦主要供血血管狹窄，維持正常動脈血壓和避免低血壓對維持充足腦血流至關重要。為了便于術中監(jiān)測的進行，麻醉科醫(yī)師必須考慮到麻醉管理對各種監(jiān)測技術的影響，對理想的血壓和組織灌注以更適當?shù)脑u估。

術中神經(jīng)電生理監(jiān)測

經(jīng)顱多普勒超聲雖可動態(tài)觀察顱內(nèi)血流動力學變化，和術中腦電圖檢査有較好的一致性，但由于血流動力學變化與神經(jīng)功能變化并非完全對等的關系，因此經(jīng)顱多普勒動態(tài)監(jiān)測的使用受到一定限制。在頸動脈內(nèi)膜剝脫術中，多采用SEP、MEP、EEG聯(lián)合監(jiān)測。

SEP由于對皮質(zhì)血流量的敏感性不同，其波幅的變化是反映缺血的最敏感指標，主要用于發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)腦組織的缺血或?qū)μ囟▍^(qū)域進行定位。既可作為反映頸動脈分流開放的指標，亦可反映患者術后致殘率。而EEG則監(jiān)測腦皮質(zhì)神經(jīng)元的電活動，通過波幅改變監(jiān)測缺血性變化，可用于評估廣泛的皮質(zhì)表面結構的血流狀態(tài)。

術中神經(jīng)電生理監(jiān)測通過EEG、SEP和MEP動態(tài)監(jiān)測皮層生物電信號，可更明確、更直觀了解頸動脈內(nèi)膜剝脫術中神經(jīng)功能的變化。MEP、SEP 波幅下降至基線水平的 50%，或潛伏期延長超過 10%，可作為危險信號。將血流阻斷后出現(xiàn)此危險信號作為使用轉(zhuǎn)流管的指征，避免腦組織長時間缺血、缺氧。